Accompagner 3 ARS : personnes âgées aux urgences et en SSR

Permettre aux Agences Régionales de Santé (ARS) concernées par l’étude de dresser un diagnostic puis une feuille de route relative à la structuration de parcours coordonnés de santé pour personnes âgées.

Cette approche territoriale sera centrée sur une analyse des besoins au travers de trois axes :

• Axe relatif à la planification de l’offre de santé (établissements de santé, médico-sociaux, services, soins de ville, acteurs de l’orientation et de la coordination tels que réseaux, CLIC, MAIA)

• Axe relatif à la coordination des acteurs précités

• Axe relatif à l’utilisation de l’offre (pour un recours adapté aux différents offreurs)

La feuille de route qui sera établie proposera des axes d’amélioration et des actions opérationnelles à court, moyen et long terme .

Afin de cibler les travaux et pour des raisons principalement méthodologiques, deux "points de passage" critiques dans le parcours de la personne âgée ont été retenus et permettront de repérer "une file active" de personnes dont les parcours seront étudiés.

Les deux points de passages critiques sont :

• le passage par un service d’urgence (sur représentation des personnes âgées et situations nombreuses d’inadéquations)

• l’utilisation des Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) notamment après un accident vasculaire cérébral (AVC) (retour à domicile ou poursuite de l’accompagnement médico-social).

Les hypothèses de travail prévoit un impact à la fois sur les supports et sur les trajectoires.

IMPACT SUR LES COÛTS (court terme)

• Réduire les inadéquations dans l’utilisation de l’offre de santé et notamment de l’offre hospitalière.

IMPACTS SUR LES PARCOURS (moyen et long terme)

• Organiser  des plateformes de services coordonnés
• Améliorer ou mettre en œuvre des nouvelles modalités de coordination par exemple inspirées de la gestion de cas
• Programmer  et anticiper les bilans, consultations et hospitalisations (rôle du réseau)

Pour toutes les Agences Régionales de Santé, développement d’outils et d’indicateurs :

• Outils méthodologique permettant de reproduire rapidement l’analyse nécessaire à l’élaboration de la feuille de route
• Outils de diagnostic pour enrichir la contractualisation avec les opérateurs (et notamment sur l’ambulatoire)
• Des indicateurs clés d’efficience (qualité des parcours et de qualité d’organisation de l’offre sur un territoire)