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Synchroniser les temps médicaux et non-médicaux : témoignages croisés

QUELLE CONNAISSANCE DU THÈME DE LA SYNCHRONISATION DES TEMPS AVIEZ-VOUS AVANT DE VOUS SAISIR DU SUJET ?

Mme Nathalie Montay, directrice des soins et Dr Jean-Marc Lainé, praticien hospitalier chef du service de médecine interne et président de la CME du Centre Hospitalier René Pléven de Dinan
Mme Nathalie Montay, directrice des soins et Dr Jean-Marc Lainé, praticien hospitalier chef du service de médecine interne et président de la CME du Centre Hospitalier René Pléven de Dinan
La cohérence des temps fait partie du quotidien des professionnels de santé, dès lors que l'on s'attache à organiser les activités de soins. En effet, de nombreux professionnels gravitent autour du patient et doivent continuellement ajuster leurs interventions à celle d'autres professionnels. De même, afin d'adapter au mieux les effectifs à l'activité, notamment en période de congés annuels, l'encadrement soignant a besoin de connaître les présences médicales effectives.

Pourtant, il n'est pas simple pour les professionnels de s'harmoniser naturellement autour de sujets précis tels que les heures de visites médicales, les congés, certains soins. La thématique de la cohérence des temps n'avait jamais été envisagée comme support à une réflexion de fond sur les organisations.

Le Centre Hospitalier de Dinan a participé, avec dix autres établissements pilotes retenus par l'ANAP, à la conception de l'outil d'autoévaluation de la performance organisationnelle du temps de travail des professionnels de santé : AETAPPES. Les échanges menés en interne lors des réunions de travail ont pointé la nécessité d'aller plus loin  dans la réflexion, de retenir le thème de la cohérence des temps comme un fil conducteur à toute réflexion sur les organisations, tant pour la qualité des prestations offertes aux patients, que pour la qualité de vie au travail et la maîtrise des dépenses.

PARLEZ-NOUS DE VOTRE PROJET : QUELS ÉLÉMENTS ONT ORIENTÉ VOTRE CHOIX DES PISTES DE TRAVAIL ?

De nombreux thèmes de travail possibles ont été évoqués lorsque nous avons sollicités les praticiens hospitaliers et l'encadrement afin d'identifier les pistes de travail, sachant que nous souhaitions n'écarter aucune thématique. Finalement, nous avons fait le choix de retenir deux projets concernant deux secteurs : les consultations externes et l'hospitalisation de semaine et de jour. Ces deux secteurs avaient en commun :

  • l'intervention de nombreux praticiens non affectés à ces unités ;
  • le développement progressif de l'activité avec la bonne volonté de tous les professionnels sans réelle concertation de fond sur les fonctionnements ;
  • une activité croissante incitant de plus en plus à revoir les organisations.

Par ailleurs, l'ouverture d'un nouveau plateau de consultations externes prévu fin 2014, constituait une opportunité.

AUJOURD'HUI, OÙ EN ÊTES-VOUS CONCERNANT L'ORGANISATION DU PLATEAU DE CONSULTATIONS EXTERNES ?

Nous nous sommes fixés les objectifs suivants :

1. Structuration de la gouvernance :

Un médecin référent était identifié pour les consultations, toutefois, il n'existait aucune instance de concertations entre praticiens, paramédicaux et administratifs. Il y avait des procédures pour solliciter des plages de consultations, mais elles n'étaient pas respectées.

Un Conseil de consultation a donc été créé. Il  est prévu de le réunir au minimum 2 fois par an. En 2014, il s'est réuni une fois et devrait se réunir une seconde fois en fin d'année pour faire le point notamment sur le fonctionnement du nouveau plateau de consultations.

De même, une charte de fonctionnement a été élaborée.

2. Réorganisation paramédicale et administrative :

Le dimensionnement de l'équipe de secrétaires ne permettait pas une optimisation de la frappe, générant des retards dans les envois de courriers.

L'organisation en place obligeait les patients à passer à un guichet administratif avant d'arriver aux consultations. Nous avons fait le choix de mutualiser les fonctions d'accueil administratif et de secrétariat afin d'étoffer l'équipe en consultation, de concentrer un agent sur la frappe des courriers et surtout de proposer un guichet unique aux consultants. Cette organisation sera effective à l'ouverture du nouveau plateau de consultation le 12 novembre 2014.
D'ores et déjà, le délai d'envoi des courriers a été considérablement réduit.

La mise en place d'outils de suivi des activités paramédicales a permis de lisser encore davantage ces activités.

3. Optimisation de la gestion des plages de consultation :

Les plages de consultations étaient arrêtées à la demi-journée, sans qu'elles occupent réellement tout le temps disponible. Afin de favoriser le développement de l'activité sur le plateau, il a été convenu de définir des demi-plages de consultations. Cette décision a été validée lors du premier conseil de consultations.

D'autre part, de nombreux praticiens contribuent à l'activité de consultations externes, y compris des praticiens d'autres établissements de santé, dans le cadre de consultations avancées. Une information trop tardive sur les absences des médecins est à l'origine de dysfonctionnements : attente des patients, reports, voire annulations de consultations.

Un outil de gestion informatisée des temps médicaux est en cours de déploiement sur le Centre Hospitalier et devrait à terme aider dans la communication des présences médicales. Dès à présent, un suivi des reports de consultations lié à des absences médicales a été mis en place afin de pouvoir communiquer en Conseil de consultation sur cette thématique.

4. L'informatisation des rendez-vous :

Au début de notre réflexion, le Centre Hospitalier de Dinan gérait encore les demandes de rendez-vous de manière manuelle. Depuis, un logiciel a été déployé sur l'ensemble de l'établissement et facilite la gestion des rendez-vous.
Globalement, cette piste nous a permis de structurer l'organisation, et de mettre en œuvre un décloisonnement entre les admissions et les consultations. Ces actions se traduisent par une revalorisation de la fonction Assistante Médico-Administrative en consultation.

QUE DIRE SUR L'ORGANISATION DU SECTEUR HÔPITAL DE SEMAINE ET DE L'HÔPITAL DE JOUR ?

Ce secteur d'activité se caractérise par une organisation complexe, en lien avec :

  • des prises en charge variées : chimiothérapie, transfusions, apnées du sommeil, endoscopies, etc. sur des spécialités différentes : gastrologie, hématologie, pneumologie, rhumatologie, endocrinologie ;
  • l'absence d'un médecin référent et donc d'une présence médicale continue, avec en conséquence des sorties retardées du fait de l'indisponibilité des médecins, occupés à de multiples activités ;
  • une activité très dépendante de l'organisation de la pharmacie pour l'activité de chimiothérapie.

Les objectifs relatifs à son organisation étaient les suivants :

1. Structuration du déclenchement des chimiothérapies et anticipation des sorties :

Aujourd'hui cet objectif a porté essentiellement sur l'activité de gastroentérologie, et devrait à terme être proposé à d'autres spécialités. Il s'est traduit par la mise en place de consultations de pré-chimiothérapie préparées par une aide-soignante et par l'élaboration d'une check-list permettant notamment de préciser les documents à remettre aux patients lors de la sortie, pour une meilleure anticipation. Cette action permet aussi d'éviter d'installer en chambre des patients qui ne pourraient bénéficier le jour J de leur cure de chimiothérapie.

2. Réduction des durées d'hospitalisation des patients admis pour chimiothérapies ou transfusion :

Cet objectif a consisté essentiellement en un travail de coordination avec les professionnels du laboratoire et de la pharmacie, afin de gagner du temps dans les préparations de chimiothérapie et d'éviter, comme au préalable, que les infirmières aient à poser un maximum de cures sur les horaires de repas. Les actions menées ont permis de gagner du temps sur la récupération des examens biologiques et de lisser l'activité paramédicale. Ainsi, les délais d'hospitalisation des patients ont été réduits de plus d'une heure. Quant aux infirmières, elles peuvent désormais bénéficier de leur pause déjeuner et les heures supplémentaires enregistrées sur la journée réservée aux chimiothérapies dans la spécialité concernée ont diminué.

Les mouvements des équipes médicales, des problématiques de locaux, et d'informatisation nous freinent dans l'avancée de ce projet et la généralisation des consultations pré-chimiothérapies à l'ensemble des spécialités. Nous visons actuellement le maintien de la dynamique, continuons à suivre les indicateurs retenus et cherchons à les affiner : durée d'hospitalisation, délai de livraison des chimiothérapies, heures supplémentaires des IDE…, afin de toujours mieux repérer nos dysfonctionnements.

Sur ces deux pistes, le manque d'informatisation reste une difficulté car le suivi des indicateurs, souvent réalisé de manière manuelle reste chronophage et ne permet pas encore un relevé en continu. Toutefois, le déploiement de nouveaux logiciels devrait aider dans les mois à venir. Des réflexions ont déjà été menées pour inclure les indicateurs retenus, des outils de relevé ont été créés. Un des véritables atouts de ce projet est d'avoir permis l'appropriation des indicateurs par les professionnels. Ils en ont compris l'intérêt : objectiver et valoriser leur activité, comprendre mieux les dysfonctionnements pour mieux cibler les actions correctives.

EN QUOI L'ACCOMPAGNEMENT DE L'ANAP VOUS A T'IL ÉTÉ UTILE ?

Dans ce travail, l'accompagnement de l'ANAP a été une réelle plus value. Ses interventions nous ont aidés à convaincre les professionnels médicaux et non médicaux du bénéfice à tirer de telles réflexions.

Nous avons eu la possibilité de participer au comité de pilotage du projet, ce qui nous a permis de rencontrer les porteurs de projets d'autres établissements. Ainsi nous avons pu échanger sur nos problématiques.  Ce partage d'expériences était très riche, nous a donné des idées, et a été très utile pour avancer dans les projets que nous menons sur l'institution. En plus de cela, l'aide méthodologique nous a permis de surmonter les périodes de découragement.

Par ailleurs, le rythme de travail, assez soutenu (rencontre tous les 15 jours) nous a obligé à dégager du temps dans des emplois du temps pourtant très contraints. Il est vrai que nous avions fait le choix de retenir deux pistes de travail, ce qui était forcément plus lourd à gérer qu'un seul.

Enfin, il nous a paru particulièrement pertinent que le pilotage du projet fasse intervenir deux acteurs institutionnels : l'un représentant l'activité médicale, l'autre para-médicale. Ce point nous parait déterminant du succès du projet. En effet, l'approche va relativement à l'encontre de la " culture d'entreprise " classique des établissements, et nous sommes dans un processus qui demande aux médecins de se mettre dans une position à laquelle ils ne sont pas habitués.

SELON VOUS, QUELS BÉNÉFICES LES ÉTABLISSEMENTS PEUVENT-ILS TIRER DE CE PROJET ?

Ce projet nous a d'ores et déjà permis :

  • d'avoir un impact direct sur la prise en charge des patients : amélioration du parcours de soins, diminution des dysfonctionnements retardant les prises en charge,
  • des bénéfices pour les professionnels eux mêmes : valorisation de certaines fonctions : Assistante Médico-Administrative, aides-soignantes en hôpital de semaine ; diminution des heures supplémentaires sur certains secteurs ; échanges facilités sur les problèmes d'articulation entre professionnels médicaux et paramédicaux ;

Il devrait aussi à terme avoir un impact sur l'activité.

Ce projet a surtout induit une nouvelle dynamique : la démarche menée a pointé de nombreux dysfonctionnements, n'ayant pas toujours un lien direct avec la cohérence des temps.

Nous avons fait le choix de traiter en même temps d'autres thématiques à partir du moment où elles étaient susceptibles d'améliorer les prises en charge ou les conditions de travail. Certains problèmes ont trouvé des solutions rapides, ce qui a contribué à maintenir la motivation des acteurs impliqués et les a encouragés à aller vers la démarche continue d'amélioration des organisations.

Certains cadres parlent d'un vrai " booster " pour les équipes paramédicales et d'un levier managérial. Les professionnels paramédicaux se sont sentis écoutés dans les préoccupations du quotidien, ils ne vivent plus les problèmes d'organisation liés à d'autres professionnels comme une fatalité, ils apprennent, par le suivi d'indicateurs, à objectiver ces problèmes, osent les exprimer pour faire évoluer les comportements dans l'intérêt du patient et de l'institution.