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Accompagner l'organisation des parcours de santé des personnes âgées sur un territoire

OBJECTIFS

  • Proposer une nouvelle organisation du parcours de santé des personnes âgées pour remédier au mésusage des urgences. Il est le témoin de déficits organisationnels dans la prise en charge au long cours des personnes atteintes de maladies chroniques.
  • Permettre aux acteurs de terrain de s'organiser pour une meilleure prise en charge.
  • Permettre aux agences régionales de santé (ARS) de porter une démarche opérationnelle de réorganisation territoriale.

METHODE

En 2011 les travaux de réalisation d'un diagnostic territorial partagé ont été menés aux côtés de trois ARS :

  • L'ARS Ile de France,
  • L'ARS Languedoc Roussillon
  • L'ARS Pays de la Loire.

Les conclusions ont conduit l'ANAP à décliner une démarche séquencée pour des Agences Régionales de Santé (ARS) :

  • Réaliser un diagnostic territorial partagé ;
  • Formaliser et mettre en œuvre une feuille de route proposant des axes d'amélioration et des actions opérationnelles à court, moyen et long terme ;
  • Contractualiser pour convenir de la gouvernance et décliner les engagements réciproques des signataires, les moyens mis à disposition, les actions, leurs échéances et modalités de mise en œuvre notamment (CLS ou contrat de territoire) ;
  • Créer des outils d'animation territoriale ;
  • Prévoir et mener l'évaluation des réorganisations (impact sur le service rendu à la personne, impact sur les pratiques professionnelles, impact médico-économique).

RESULTATS

  • Quatre diagnostics territoriaux partagés par tous les professionnels des territoires.
  • Déclinaison de deux feuilles de route opérationnelles.
  • Signature d'un CLS (contrat local de santé) le 16 juillet 2012 sur le territoire du sud-ouest mayennais.
    En savoir plus sur ce contrat local de santé
  • Signature d'un contrat de territoire le 21 janvier 2013 sur le territoire des 9, 10 et 19e arrondissements parisiens.
    En savoir plus sur ce contrat de territoire

IMPACTS ATTENDUS

Le changement des pratiques opérées vise :

  • une meilleure utilisation des urgences et de l'hôpital
  • une réduction des inadéquations
  • une amélioration des pratiques professionnelles
  • une amélioration du service rendu à la personne.

L'accompagnement de l'ensemble des acteurs des territoires (institutionnels et professionnels) doit permettre d'améliorer la lisibilité de leurs missions réciproques et donc leur dialogue.

La connaissance des territoires et de leurs ressources permet de modéliser les flux économiques issus des réorganisations et donc d'envisager des réallocations de ressources.

Le contrat de territoire est important dans sa rédaction, sa signature, son suivi et son effectivité.

Il s'agit donc de donner aux ARS et aux professionnels de santé les moyens de prendre ensemble un engagement et de porter la responsabilité populationnelle.

CAPITALISATION

La capitalisation effectuée tout au long de ce projet est à destination de l'ensemble des Agences Régionales de Santé (ARS). Elle concerne le développement d'outils et d'indicateurs :

  • Outils méthodologique permettant de reproduire rapidement l'analyse nécessaire à l'élaboration de la feuille de route,
  • Formations à la réalisation d'un diagnostic territorial,
  • Outils de diagnostic pour enrichir la contractualisation avec les opérateurs,
  • Des indicateurs clés d'efficience (qualité des parcours et qualité d'organisation de l'offre sur un territoire),
  • Exemples d'actions entreprises et description des conditions de leurs mises en œuvre et succès,
  • Elaboration et mise en œuvre d'un programme dédié maladie chronique,
  • Outil d'évaluation et de classification des besoins de la population âgée atteinte de maladies chroniques.