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La parole est aux acteurs du suivi de grossesse

Le Docteur Jeanne FRESSON est médecin épidémiologiste au réseau périnatal lorrain ainsi que médecin DIM au CHRU de Nancy. Enfin, elle participe également aux enquêtes épidémiologiques en périnatalité menée par l’INSERM.

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A quelles étapes de la prise en charge des femmes enceintes votre structure intervient-elle ?

Le réseau périnatal lorrain intervient comme une structure de coordination des maternités et des professionnels de la périnatalité. Nous intervenons sur l’évaluation, la mise en place de protocoles ou sur les analyses de situations dans le cadre de revue de morbi-mortalité (ou RMM).

Mon travail dans le projet porte sur les indicateurs en santé périnatale et ce que l’on appelle la surveillance épidémiologique. J’interviens dans le projet au titre de la mise en place et du suivi des indicateurs. Il nous semble intéressant de réfléchir à des indicateurs de parcours de santé dans le cadre de la filière périnatale et pas uniquement sur les indicateurs classiques d’activité ou de morbi-mortalité.

Constatez-vous des freins liés à la population prise en charge ? Des freins liés à la coordination des acteurs de santé dans l’organisation de cette prise en charge ?

Je parlerais de difficultés ou d’incompréhensions involontaires plutôt que de freins. Il est vrai que certaines populations sont plus difficiles à prendre en charge pour les soignants. Je pense notamment aux familles en situations de précarité ou aux personnes qui connaissent des problèmes d’hébergement ou d’addiction. Ces populations sont à la fois les plus fragiles et donc plus à risque, mais ce sont également les plus difficiles à prendre en charge dans la mesure où leurs besoins sont plus importants, et demandent une forte coordination pluridisciplinaire (médicales, médico-sociales, juridiques…).

Les difficultés rencontrées par les professionnels sont le plus souvent liées à des incompréhensions et à un manque de communication. Le réseau joue donc un rôle important pour mettre en place les procédures adéquates pour apporter notamment les outils de communication d’information. L’analyse des parcours est indispensable pour les réseaux.

L’ANAP vient de publier un retour d’expériences sur le suivi de grossesse et l’organisation des acteurs. Selon vous, que peuvent apporter ces travaux au système de santé ? Peuvent-ils contribuer à améliorer le service rendu aux femmes enceintes ?

Pour ma part, j’ai surtout travaillé sur les aspects liés aux indicateurs sur les territoires étudiés. Suite à ce travail, il m’est apparu intéressant de réfléchir à de nouveaux indicateurs pour suivre les parcours de soins qui ne sont plus uniquement hospitaliers ou inter-hospitaliers, mais qui prennent également en compte la médecine de ville. En ce qui concerne les populations en situation de précarité, il ne s’agit de répondre à des besoins spécifiques et d’adapter au mieux  la réponse des professionnels à ces besoins, tout en veillant à ne pas stigmatiser les personnes concernées.

Que vous a apporté la collaboration avec l’ANAP ?

Cette collaboration m’a obligé à travailler sur le sujet. Dans mon domaine de l’épidémiologie, cela m’a permis de me reposer des questions de fond sur la pertinence des indicateurs. Lorsque je parle « d’indicateurs », je ne l’envisage pas uniquement pour les décideurs et le réseau, mais aussi pour les professionnels de santé et le grand public. La notion d’indicateur est transparente et utilisable par tous. La périnatalité constitue un champ dans lequel la collaboration est étroite avec les autres professionnels de santé ainsi que les familles.

Le Docteur Marie-Françoise MERLIN-BERNARD est médecin inspecteur de santé publique à l’Agence Régionale de Santé de Normandie.

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A quelles étapes de la prise en charge des femmes enceintes l’ARS intervient-elle ?

L’ARS intervient en planification du système de santé, sur les établissements, les soins de ville et les réseaux. Elle met en mouvement l’ensemble des acteurs, dans le cadre d’un projet régional de santé. Nous nous attachons aussi aux coopérations avec les nombreux autres partenaires de la périnatalité, en particulier les Conseils départementaux.

Selon vous, les établissements rencontrent-ils des freins liés aux populations prises en charge ou à la coordination des acteurs de santé entre eux ?

Globalement, le système de santé, qui est très divers, doit répondre à l’ensemble de la population, qui est elle-même très diverse. Chaque sous-ensemble du système de santé, qui possède ses propres règles juridiques, financières et professionnelles, doit aussi répondre de façon coordonnée, à l’ensemble de la population mais aussi à chaque individu qui se présente à la porte du système de santé.

Or, à ce jour, les systèmes étant relativement complexes, il manque une certaine lisibilité en termes de parcours. En fait,  le futur programme régional de santé, doit établir des parcours patient modélisés, pour faire travailler les professionnels ensemble, au service de la collectivité comme de chaque personne qui se présente, dans toute sa diversité.

L’ANAP vient de publier un retour d’expériences sur le suivi de grossesse et l’organisation des acteurs. Selon vous, que peuvent apporter ces travaux au système de santé ? Peuvent-ils contribuer à améliorer le service rendu aux femmes enceintes ?

Le rapport nous a permis d’objectiver les freins et les leviers qui existent sur le territoire, ainsi que les modes de travail et les coopérations propres à ce territoire.

Bénéficier du regard objectif d’un acteur extérieur a été très utile. La restitution auprès des professionnels du territoire a également été très bénéfique. Cette restitution a eu lieu lors de la conférence territoriale de santé du territoire de santé du Havre, deux départements étant impliqués dans ce territoire. Ce regard unifié nous a bien servi.

Au-delà des recommandations que vous produisez dans ce guide, nous attendons un benchmark de ce qui existe dans d’autres territoires, Inversement, nous pourrons faire profiter les intervenants de nos particularités et de nos solutions.

Globalement, ce travail a permis de montrer l’ensemble des coopérations à tous et pas uniquement à ceux qui travaillent déjà ensemble. Réaliser que d’autres travaillent conjointement, même à seulement trente kilomètres de distance, peut être très utile.

Que vous a apporté la collaboration avec l’ANAP ?

Nous sommes très proches de la restitution assurée lors de la conférence territoriale de santé du territoire de santé du Havre. Cet état des lieux extérieur et objectif a permis de placer des mots sur ce que vivent les professionnels et sur ce que constate l’ARS. Cette démarche devrait permettre d’avancer dans le traitement de certains sujets. Nous n’avons pas encore prévu de programme. Ce programme reste à construire.
En revanche, des actions modestes, dans des domaines en particulier, ont déjà été lancées.

Le Docteur Hélène Marie-Grimaldi est psychologue clinicienne, Docteur en psychopathologie fondamentale et psychanalyse, formée à l’observation du nourrisson et à la thérapie familiale. Elle travaille en tant que psychologue clinicienne au CHI Caux Vallée de Seine et partage son temps entre le service de gynécologie obstétrique et le service de psychiatrie adultes. Son rôle dans le projet a été de présenter l'accompagnement psychologique tel qu’il est proposé aux femmes et aux couples dans notre établissement pendant la grossesse et après la naissance d’un enfant.

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A quelles étapes de la prise en charge des femmes enceintes votre structure intervient-elle ?

A toutes les étapes depuis le désir d'enfant jusqu'à l'année qui suit l'arrivée du bébé. Cela couvre toutes les situations : infertilité, perte du bébé, accouchement traumatique, troubles relationnels parents-bébé…

Constatez-vous des freins liés à la population prise en charge ? Des freins liés à la coordination des acteurs de santé dans l’organisation de la prise en charge ?

Oui, par exemple certaines patientes ont des difficultés pour se rendre au rendez-vous du fait de l'absence de moyens de transports ou d’aide pour la garde des enfants plus âgés. Ces difficultés touchent plus fréquemment les personnes en situation de précarité ou en manque de moyens financiers.

La coordination avec les autres acteurs de santé est bonne. Il existe un travail en réseau formalisé (réseau de périnatalité et GHT). Mais, une pénurie de médecins commence à se faire sentir, en particulier celles des médecins généralistes, des pédiatres et des psychiatres en libéral.

De plus, des interrogations subsistent avec le rattachement de la psychiatrie adulte avec Le Havre prévu en 2017.

Actuellement, il existe des liens très serrés entre la maternité et la psychiatrie adultes du fait que l'on fait partie du même centre hospitalier. Ce lien fort permet d’avoir une bonne qualité de prise en charge des patients futurs ou nouvellement parents présentant des troubles mentaux ou des difficultés psychologiques.

L’ANAP vient de publier un retour d’expériences sur le suivi de grossesse et l’organisation des acteurs. Selon vous, que peuvent apporter ces travaux au système de santé ? Peuvent-ils contribuer à améliorer le service rendu aux femmes enceintes ?

Ces travaux ont le mérite de donner une visibilité aux structures de proximité et de montrer qu’ils sont un échelon important dans le système de soins. Mais aussi que la maternité permet, à ce moment si particulier de la vie d'une femme et d'un couple, d'avoir accès au système de soins et d'être vu régulièrement. Il va en effet y avoir plusieurs consultations durant la grossesse, qui vont permettre d'aborder tout ce qui a trait à la parentalité mais aussi de passer en revue la santé, les problèmes psychologiques, les problèmes sociaux depuis la vaccination, le tabac, l'alcool, les violences, le diabète, les problèmes financiers, etc., avec une réponse pouvant être apportée à chaque problème.

Ces travaux sont utiles aux professionnels car cela leur permet de formaliser leur action, de partager d'autres expériences. Par exemple, cela nous a permis de prendre conscience que nous avions développé un savoir-faire dans le dépistage, l’accompagnement personnalisé, la lutte contre les violences faites aux femmes, la place des pères (par exemple lors de la césarienne). Mais aussi, que les moins de 20 ans représentait une part importante de nos patientes. Cette prise de conscience a permis de mettre en place une recherche sur le baby blues chez les moins de 20 ans et de leur porter une attention plus soutenue.

J'espère aussi que ces travaux permettront aux autorités de prendre conscience du rôle des maternités de proximité. Tous les indicateurs actuels montrent la nécessité de mettre l'accent sur l'accès aux soins des femmes et l’éducation des filles mais aussi que les actions de prévention en période périnatale sont très importantes.

Que vous a apporté la collaboration avec l’ANAP ?

Ce partage d'expériences était intéressant. Il a aussi demandé un travail de fond de notre part. Une restitution officielle sous forme de diaporama aux équipes des différentes maternités permettrait d'avoir un impact encore plus important. Enfin, la mise en place de groupes de travail permettrait selon moi d’améliorer encore plus la coordination des soins entre les différentes structures hospitalières, respectueuse du patient et qui préserve son intimité physique et psychique.

Le guide « Suivi de grossesse et organisation des acteurs - Retour d'expériences et enseignements » est en téléchargement sur le site de l’ANAP et peut être commandé (cliquez sur la colonne de droite pour y accéder.

Rendez-vous le mois prochain pour la suite et fin des témoignages.