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Optimiser le parcours en santé des personnes âgées signifie notamment éviter des ruptures de prise en charge telles qu’un passage aux urgences, une chute, la dénutrition, voire la dépression, qui peuvent être lourdes de conséquences. Dans la lignée du programme PAERPA, l’ANAP met à disposition des retours d’expériences, des méthodologies ou encore des outils de suivi et de diagnostic pour améliorer la coordination entre professionnels et déployer de nouvelles pratiques professionnelles, en particulier auprès des EHPAD et des équipes de gériatrie.

Toutes les productions "Grand-âge"


Zoom sur les productions phares

Diagnostiquer une filière gériatrique

L’ANAP propose un outil d’autodiagnostic des filières gériatriques de territoire pour appréhender la performance de leur fonctionnement ainsi que leur capacité à s’inscrire dans un parcours. 

Cet autodiagnostic s’adresse donc principalement aux pilotes et aux responsables des filières gériatriques (court séjour, EMG, unités de soins longue durée, services de soins et de réadaptation, unité de consultation et d’hospitalisation de jour).


Déployer de nouvelles pratiques professionnelles

Sécuriser la sortie d’hospitalisation avec l’hébergement temporaire permet de réduire la durée du séjour et de limiter les réhospitalisations pour les personnes âgées de 75 ans et plus. Des places existent sur le territoire mais sont peu mobilisées en sortie d’hospitalisation et le reste à charge constitue un frein pour y accéder. 

La publication "L’hébergement temporaire en EHPAD" livre les retours d’expérience de neuf territoires pilotes ayant testé ce dispositif (Basse-Corrèze, Bordeaux, Bourgogne Nivernaise, Grand Nancy, Hautes-Pyrénées, Indre-et-Loire, Mayenne, Paris et Valenciennois-Quercitain). Elle apporte des pistes pour répliquer l’expérience à travers des modalités pratiques de fonctionnement, des processus et outils mobilisables et des bénéfices perçus par les acteurs.

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Pour améliorer le parcours des résidents, les EHPAD peuvent mutualiser leurs moyens et se regrouper pour organiser une astreinte et/ou une garde d’infirmier de nuit. Six territoires pilotes ont expérimenté ce dispositif dans le cadre du programme PAERPA (Basse-Corrèze, Bordeaux, Hautes-Pyrénées, Mayenne, Paris, Valenciennois-Quercitain) et livrent leurs retours d’expérience dans la publication "Mutualisation d’IDE de nuit en EHPAD". Cette dernière propose : 

  • Des clefs d’analyse : astreinte v/s garde, portage par un EHPAD, un CH ou une structure libérale, modalités de financement, etc. Les avantages et inconvénients des différents choix possibles sont restitués de manière synthétique sous forme de tableau pour aider les acteurs à répliquer ce dispositif en opérant les meilleurs choix.
  • Une boîte à outils, qui recense l’ensemble des outils collectés lors du travail de capitalisation.
  • Les monographies des six territoires pilotes.

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Inspirez-vous de démarches concrètes à l’aide du guide "Transformation de l’EHPAD - S’adapter aux nouveaux besoins des personnes âgées". Co-construit avec des professionnels, il s’appuie sur les travaux de quinze retours d’expérience d’EHPAD et met à votre disposition des éléments de méthodologie pour mener une transformation en établissement : faire évoluer l’accompagnement des personnes, impliquer l’EHPAD dans une démarche de plateforme ou de « pôle ressource gérontologique local », développer les alternatives à l’hébergement permanent, mutualiser et se regrouper pour un meilleur service, développer les compétences internes et s’appuyer sur des ressources clés externes, attirer et fidéliser des professionnels, et enfin, impliquer les professionnels et les résidents dans une démarche de RSE.

A destination du personnel de direction et d’encadrement d’EHPAD, responsables des Conseils départementaux et Agences régionales de santé (ARS) qui souhaitent s’inspirer de démarches concrètes et appréhender les principales modalités de mise en œuvre.

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Mettre en place un parcours "Personnes âgées"

La publication "Construire un parcours de santé pour les personnes âgées" présente, sous forme de fiches, les six grandes étapes à prendre en compte dans la construction d’un parcours. Du diagnostic à l'animation territoriale en passant par la gouvernance et la contractualisation, cette publication vous permettra d'appréhender et de vous approprier, à chaque étape, les grands principes comme l’outillage opérationnel. Issues des retours d’expérience des ARS Pays de la Loire et Île-de-France, ces fiches synthétiques rappellent les définitions et références liées à la thématique présentée, présentent les enseignements à retenir et fournissent des illustrations concrètes.
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La publication "Organiser la gouvernance d’un projet Parcours - Retour d’expériences des territoires PAERPA" présente, quant à elle, les modalités pour mettre en place un pilotage de projet Parcours. Vous y trouverez, à travers les retours d’expériences de neuf ARS (Aquitaine, Bourgogne, Centre - Val de Loire, Île-de-France, Limousin, Lorraine, Midi-Pyrénées, Nord-Pas-de-Calais et Pays de la Loire), des éléments concrets pour mobiliser des partenaires, mettre en cohérence et animer des instances ou encore organiser l'équipe projet associée.
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La publication Développer "Développer la coordination de proximité pour les situations complexes - Retour d’expériences des territoires PAERPA" permet d’identifier ce qui « fait coordination » et de comprendre les apports et les limites de cette modalité de coordination.
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Piloter l'activité d'une équipe mobile de gériatrie (EMG)

L'outil de suivi de l'activité d'une EMG, commun aux équipes mobiles de gériatrie intra et extra hospitalières, permet de réaliser un rapport d'activité annuel simple et automatisé, pouvant alimenter le dialogue avec la structure porteuse de l'EMG et avec les autorités de tarification et de contrôle.
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En complément, la publication "Piloter l'activité d'une équipe mobile de gériatrie" fournit les retours d’expérience de neuf territoires expérimentateurs PAERPA. Elle présente leurs modalités de fonctionnement, les bonnes pratiques mises en place et les difficultés rencontrées. Elle apporte également des clés pour utiliser l'outil de suivi de l'activité d'une EMG ainsi que des précautions d’utilisation et détaille les indicateurs calculés dans le rapport d’activité.
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